| Semester I : | |
| Semester II : | 
| Triwulan I : | |
| Triwulan II : | |
| Triwulan III : | |
| Triwulan IV : | 
| Nomor | Tanggal | J.Kel | Pendidikan | Pekerjaan | Jenis Layanan | Kesesuaian Persyaratan | Kemudahan Prosedur Pelayanan | Kecepatan Waktu Pelayanan | Kewajaran Biaya/Tarif | Kesesuaian Produk Pelayanan | Kompetensi/ Kemampuan Petugas | Perilaku Petugas Dalam Pelayanan | Kualitas Sarana dan Prasarana | Penanganan Pengaduan | 
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Σ (SUM/TOTAL) NILAI / UNSUR | ||||||||||||||
| TOTAL N R R /UNSUR RATA-RATA | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||
| TOTAL N R R /UNSUR RATA-RATA | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||
| TOTAL TERTIMBANG *) | 0 | INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM) | 
| IKM UNIT PELAYANAN **) | 0 | 0 Periode Keseluruhan Survey | 
| JUMLAH ORANG | 0 | |
| JUMLAH WANITA | 0 | |
| JUMLAH PRIA | 0 | |
| PENDIDIKAN SD | 0 | |
| PENDIDIKAN SMP | 0 | |
| PENDIDIKAN SMA | 0 | |
| PENDIDIKAN S1 | 0 | |
| PENDIDIKAN S2 | 0 | |
| PENDIDIKAN S3 | 0 |